お問い合わせ メールでのお問い合わせ&お申込みは、以下のフォームをご入力の上、下の送信ボタンを押してください。折り返し、メールにてご回答さしあげます。（お申込の場合は申込書を送付さしあげます。） お名前 (必須) 電話番号 (必須) メールアドレス (必須) メールアドレス 確認用 (必須) このサイトをお知りになった経緯 Yahoo! Google等の検索サイトブログ他のサイトからのリンク新聞・雑誌友人・知人の紹介（お名前を記入してください）その他（お知りになった経緯を記入してください） 友人・知人の紹介の場合はお名前、その他の場合は経緯を記入してください。 お問い合わせ内容 又は お申込み（透析希望日を明記の上）内容 コメントを残す コメントをキャンセル メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目ですコメント 名前 * メールアドレス * サイト
